来源:投诉作者：修如风 时间：2021-11-29 00:09:25浏览159次
消费者购买保险，是为了抵御人生中猝不及防的各种风险。而当风险来临时，如果不能顺利的得到理赔，反而遭遇理赔纠纷的话，那简直就是雪上加霜了，消费者也会感到特别地焦虑和无助。那么为什么会产生保险理赔纠纷，以及如果不小心遇到了理赔纠纷又该怎么办，今天T博士就来跟大家讲一讲。
一、为什么会产生保险理赔纠纷？
保险公司每年都会有各种理赔纠纷的事件发生，根据统计可以发现，**容易造成保险理赔纠纷的主要是等待期出险、带病投保和不符合意外这三个原因。
1、等待期出险
在人寿保险中，意外险是没有等待期的，而涉及被保险人的身体健康、或者疾病方面的保险，比如医疗险、重疾险和寿险等，都会设置一个等待期。等待期，也可称为观察期，设置的目的是防范道德风险和逆向选择，在等待期内出险，保险公司是没有赔付责任的。关于等待期的问题，一般在签订保险合同时，合同条款上都有明文列出，同等保障条件下，等待期越短越好。
2、带病投保
在投保健康险时，都需要进行健康告知。如果是有过往病史，或者身体本身正处于不健康的状态，保险公司会根据被保险人的具体健康状况做出正常承保、加费承保、免责承保或者拒保等决定。而有的消费者为了顺利承保，而选择隐瞒，而不是如实告知，这样在理赔时一旦被发现，保险公司也是可以拒绝理赔的。
3、不符合意外
在意外险中，关于意外的定义，其实是与普遍意义上的意外是有一些区别的。比如，运动猝死、高原反应、高温中暑以及个人食物中毒等情况其实一般都不属于意外保障。保险公司对于意外有着严格的定义：即事故事件必须同时满足外来的、突发的、非本意的和非疾病的这四个条件。如果不符合这个意外定义，那么发生了事故之后，意外险也是不会赔付的。
二、遇到了理赔纠纷该怎么办？
目前，对于保险理赔纠纷的处理，主要有以下三种方式：
协商：
指签订保险合同的双方在自愿、互谅、实事求是的基础上，对出现的争议直接沟通，**终直接自行消除纠纷、解决争议。
仲裁：
由于国家对于保险行业的监管非常严格，为了让保险纠纷得到公正的解决，于是从各个保险公司聘任了一批仲裁员，这样可以让懂保险的人来解决保险纠纷。仲裁裁决属于一裁终局，不可继续上诉、申诉。
诉讼：
这是**激烈的处理手段，直接由签订保险合同的任一方按照法律程序，通过法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式。
综上，消费者在投保时，一定要看清保险条款，无论通过何种渠道购买保险，不懂的地方都可以让销售人员逐条讲解，并且要求对方如实告知全部条款内容，特别是免责条款事项。这样，消费者才会对所购的保险产品有合理的认知，而不是抱有过高的期望，导致理赔纠纷。
理赔，是保险当中**让消费者头疼的事情，没有人希望理赔，但是出了责任之后又希望可以理赔顺利，但往往理想很丰满，现实很骨感，肯定有人能理赔，也有人不能理赔，不能理赔的原因有很多种，例如没有如实告知，责任未达到保险责任等等。
对于我们国人的心态就是我所交的保费有事能理赔，没事能给回我，这是可以理解的，但是保险公司毕竟是商业机构，也是需要运营和盈利，所以在购买保险之前，要找到合适的代理人和有信誉的保险公司（社会责任），这样在整个销售过程中也会有比较好的体验，特别是针对健康告知这块，如果纯互联网可能由于没有人工核保部门，只能智能核保，那后端出现就有可能由于信息不对称而导致理赔纠纷，有了代理人也要留意在健康告知中是否有逐条询问，虽然流程复杂，但也是为了日后的服务体验能更好（没有理赔就更好）。
我身边就有客户曾经与某公司出现理赔纠纷，虽然在保险法第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
但是我们要理解当消费者由于大病或其他身体原因导致理赔纠纷，其实人在生病后是身心疲惫的，因为身体需要静养康复，没有太多的精力和保险公司纠缠，我也知道一旦投诉，保险公司会重视起来，如果实在没办法协商，向银保监会投诉让主管部门勒令调查，**后还有法院的保护，但是这一系列过程确实需要耗费大量的时间的精力。
所以我希望我的客户在销售的过程中，还有售后服务当中都能有良好的体验，如果真的有些问题，我也会帮客户尽可能争取，保险公司除了盈利以外，它还有社会责任，要对消费者负责任。
有些朋友以前购买保险时，有过被误导，甚至在理赔时被拒绝。因此认为保险是骗人的。真是有不少这种情况，我也曾被无良保险营销员欺骗！（想诱导我退旧保单，再买新保单）
不好的体验，通常有这几种原因：
1、投保时，被营销员误导。营销员有意或无意的销售未触及投保人自身的真正需求，结果买的产品不是自己想要的；
2、或因自己，或因营销员引导，未如实告知身体健康等信息，造成日后理赔重大争议；
这两大类原因，在实际操作中，有很多细节要注意。
引用一个标题“
保险是怎样骗人的和并不骗人的保险
”。记得还是2003年秋天，我在车公庄大街的席殊书店买了这本书，至今来看，书中内容仍不过时。
保险营销员欺骗销售的招数依然没有变化。
主要是营销员为了自己的业绩、收入，为了尽可能成功签单，只说客户喜欢的，回避关键问题，让客户在没有充分了解产品的特点时，购买了不适合自己的产品。为日后争议埋下了伏笔。
我们该如何避免或解决呢，
首要就是，选择靠谱的人，选择在以前行业非常专业，有诚信的人
，或在保险行业已经
执业很多年的营销员。
其次，就是主动、积极向监管机构投诉。
中国银保监会结合历年的投诉、监管情况，一直持续加强监管，从对各保险公司的日常监管、产品审批、合同条款的逐一审核，以及积极调解客户与保险公司的投诉、司法调解。在实际操作中，只要客户有一丝合理理由，银保监会都会尽量协调保险公司选择场外调解，安抚客户，进行理赔。
这相比在香港保险市场，全部是客户自己与保险公司沟通，提供了更多的支持。
投诉的途径，有以下几种。
也可以通过“国务院”APP去投诉。
不过我建议，还是打12378，电话系统会自动转到当地银保监会接待部门，您就等反馈信息吧。通常银保监会的同事会联系相应保险公司，尽量协调解决争议。
之前我一位朋友遇到一起保险合同理赔部分拒赔。因为是保险合同自身有瑕疵，我与她沟通后，仍然建议反复向银保监会投诉。由于销售所在地与保险公司总部注册地不一致，两地银保监会有推诿，交涉时间有点长。还好朋友一直坚持销售地银保监会投诉，**终所在保险公司的领导确认，保险合同本身条款有瑕疵（对所保疾病的诊断时限违反了正常的医学需要确诊时限，即合同中规定的时间内是不可能检查出该疾病的），是保险公司的过错，确认向朋友赔偿。调解结果还是挺好的。
不过，能选择专业、诚信的营销员**好，毕竟投诉还是费精力，还要准备各种证据资料。
明天接着讲，您想让保险公司提供什么样的客户体验？（IT篇）
发布时间：2016-11-14
**高人民法院与中国保险监督管理委员会联合发布《关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见》
在政策引导与宣传教育方面，《意见》指出，开展地区法院、保险监管机构、保险行业组织要加大宣传力度，告知当事人保险纠纷诉调对接的相关情况，并将保险纠纷诉调对接纳入法律宣传活动体系和保险消费者教育体系，积极引导当事人通过调解解决保险纠纷。
http://www.
cbirc.gov.cn/cn/view/pa
ges/ItemDetail.html?docId=366307&itemId=915&generaltype=0
发布时间：2017-03-17
中国保监会关于印发《2017年保险消费者权益保护工作要点》的通知
保监消保〔2017〕65号
（九）及时发布行业投诉情况通报。按月度发布保险消费投诉情况通报，客观呈现各保险公司投诉处理情况，真实反映消费者在投诉争议中的诉求。
（十）定期披露损害保险消费者合法权益的典型案例。在对“亮剑行动”查实问题和投诉处理调查所发现问题梳理分析的基础上，形成损害保险消费者合法权益的典型案例，适时向社会公布。
（十五）完善并落实保险消保各项制度。进一步完善消费者保护各项制度，出台《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，实现销售过程可回放、重要信息可查询、问题责任可确认；加快修订《保险消费投诉处理管理办法》，完善保险消费投诉处理及监管机制；发布《保险公司消费者事务委员会工作指引》，强化保险公司消费者权益保护主体责任；研究制定保险产品适当性销售制度，推动公司将合适的产品销售给有相应需求的消费者。加大制度执行力度，监督保险公司贯彻落实《关于加强保险消费者权益保护工作的意见》和各项监管制度规定，组织开展保险消费者保护制度执行情况督导检查，压实保险公司维护消费者合法权益主体责任。
http://www.
cbirc.gov.cn/cn/view/pa
ges/ItemDetail.html?docId=372693&itemId=925&generaltype=0
发布时间：2020-01-17
中国银保监会发布《银行业保险业消费投诉处理管理办法》
明确投诉处理程序。明确了银行保险机构处理消费投诉的受理渠道、受理范围、处理时限等程序要求。为**大化满足消费者合理诉求，结合投诉处理工作实际，鼓励提高投诉处理效率，对于事实清楚、争议情况简单的消费投诉，银行保险机构应当在15日内办理完毕并告知投诉人，情况复杂的可延长至30日；情况特别复杂或者有其他特殊原因的，经过必要审批程序后，办理期限再延长30日。
http://www.
cbirc.gov.cn/cn/view/pa
ges/ItemDetail.html?docId=886161&itemId=915