来源:医疗事故认定作者:admin 时间:2021-03-14 22:18:02浏览73次
医疗事故赔偿协商解决
甲方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(医疗机构)
乙方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_(受影响方)根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方经协商,自愿达成如下协议:
一、患者的基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:地址:
IDNo。住院号。
疾病诊断:
治疗结果:
二、当事人共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故的原因
四.赔偿金额
1.医疗费用:人民币;
2.误工费:人民币;
3.住院伙食补助:人民币;
4.陪护费:人民币;
5.伤残生活津贴:人民币;
6.残疾用具费:人民币;
7.丧葬费:人民币;
8.家属生活费:人民币;
9.交通费:人民币;
10.住宿费:人民币;
11.精神损害赔偿:人民币;
12、患者因参加丧事活动死亡的患者配偶及直系亲属所需交通工具、误工时间、
住宿费:人民币(不超过2人)
合计:元
动词(verb的缩写)报销支付时间:
不及物动词违约责任
七.其他人
1、出院处理:
2.如果是死了的病人,处理掉尸体
3.其他人
八、以上协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
代理:代理:
日期:日期:
证人:
日期:
注:具体条款可根据不同情况增减