医疗纠纷的处理与索赔,民事医疗纠纷赔偿标准

案情介绍：李XX，男，55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇农民。1998年5月6日下午，李XX在南岸区长生镇青龙石舍黑石子坡采石场工作时，右脚被一辆载石东风卡车碾压，立即被送往武警医院抢救。他被诊断为右脚碾压伤。武警医院病历显示，李XX当天晚上进行了右脚内固定和清创缝合，术后住院。术后第12天，也就是5月17日，李XX的伤口长出了蛆。5月19日，武警医院对李XX右踝关节进行手术，6月16日，李XX在医生的劝说下出院。由于持续感染，李XX不得不继续在重庆市骨科医院和外科医院就诊，并于1999年12月15日再次截肢。现在李XX右腿膝盖以下缺失。

李XX从武警医院出院后，于1999年初以医院在治疗护理过程中严重不负责任，导致其伤口感染蛆虫，最终截肢为由，向南岸区卫生局医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故技术鉴定。1999年3月，委员会作出鉴定结论，认定李XX右脚重伤截肢。医院行为不构成医疗事故，但在诊疗过程中存在一些医疗缺陷，如不拍照、伤口有蛆等。李XX不服，以重庆武警医院为被告，直接向南安区人民法院提起人身损害赔偿诉讼。在上述鉴定结论的基础上，南岸区人民法院认定被告的医疗缺陷与原告截肢不存在直接因果关系，被告仅承担了适当的赔偿责任(从人道主义角度考虑)，随后判处被告向原告支付医疗费、护理费9000余元。李XX不服一审判决提起上诉，重庆市第一中级人民法院二审判决在维持一审判决的基础上，裁定被上诉人武警医院赔偿损失1万元。李XX仍不服投诉，继续通过各种渠道上访。重庆市高级人民法院受理李某某的申诉后，再次委托重庆市医学会医疗事故技术鉴定委员会对医疗事故进行鉴定。委员会于2005年6月8日作出鉴定结论，仍认定本案不构成医疗事故，只是在诊疗过程中存在一些不足。重庆市高级人民法院驳回李某某的再审申请。李XX最后向检察院提出申诉。

这是一个典型的医疗纠纷案件。医疗纠纷案件作为一种特殊的人身损害赔偿纠纷案件，近年来在人身损害赔

偿诉讼中所占的比例急剧上升，医疗纠纷本身也成为了社会上极具争议的热点问题。对该案的透视和分析，反映了面对日益激化的医疗纠纷，我国医疗机构、司法机关乃至整个社会系统存在的诸多问题。正视和解决这些问题，可能有利于维护公平正义，创建和谐社会。

一、医院病历作为证据的效力问题

在本案一审审理过程中，双方就病历的真实性发生了激烈的争议。李XX认为，医院提供给法院的病历是伪造的。因为医院14天没有给李XX换药，伤口感染了蛆虫。但医院的病历显示，在第一次清创缝合到第二次截肢之间，李XX的伤口每天都在消毒、换药、包扎，医院也坚持认为病历是真实的，不容置疑。但是，站在旁观者的角度，马上就产生了一个问题：如果医院每天给病人消毒、换药、包扎伤口，病人的伤口怎么可能是蛆虫？这应该是常识问题。但是，法院认为李XX没有证据证明医院的病历

在习惯性的概念里，医院在给病人治病过程中做的病历是自然的，不容置疑的。然而，在医患纠纷发生并进入司法程序后，医院作为纠纷的一方单方面出具的病历越来越受到质疑。从这个案例可以看出，在医院诊疗过程中受到损害的患者，往往会认为自己的住院病历被医院篡改甚至篡改，但往往找不到医院篡改病历的证据，导致败诉。客观来说，由于病历自始至终都是医院方制作的，患者或其家属无法监督，所以发生事故或纠纷后，医院方完全有可能更改或伪造病历，尤其是在社会经济利益价值最高的前提下，为了避免可能出现的巨额赔偿责任，忽略患者所遭受的巨大痛苦，医院方完全有可能利用其有利条件更改甚至恶意伪造病历。这时候只指望用所谓的职业道德来约束医院的行为是不现实的。

但问题的真正症结在于，由于病历自始至终都掌握在医院手中，病历的虚假性大部分时候是无法证明的，因为患者根本不具备证明病历虚假性的能力和条件，这往往成为法院判定患者在医疗纠纷中败诉的重要理由。虽然现有的规定已经明确了患者及其家属可以复印病历，但在实践中，患者的这一权利并不能实现，因为医院方面有意无意地设置了障碍(如不告知)。笔者认为，在审理医疗纠纷案件的过程中，要求患者承担证明病历虚假的举证责任是不科学的，从实践的角度来看，对患者极其不公平，客观上有利于和保护医院作为强势方的部门利益。当医患双方对病历的真实性发生争议时，实际上医院应该对其提供的病历的真实性承担举证责任，因为病历只能作为医院在诉讼中单方面出示和提供的支持自己主张的书证，患者不能控制的情况下，应该有权不认可病历。医院必须提供其他证据证明此时出示和提供的病历是真实的，否则不应承认病历作为证据的有效性。这样，将患者对病历真实性的举证责任改为医院对病历真实性的举证责任，既符合客观实际，又能保护患者的合法权益，也能符合医疗侵权诉讼举证责任倒置的证据法规则。

建议在未来的相关立法中，医院应明确其有义务(必须)向患者或其家属提供病历，并应规定患者或其家属有知晓和监督医院病历的权利，如规定医院出具的病历必须经患者或其家属签字认可。

二、医疗鉴定方面存在的问题

本案医学鉴定中的问题应该是显而易见的。两个鉴定结论轻描淡写了李XX住院期间伤口生蛆的严重事实。重庆医学会的鉴定结论对伤口里的蛆更是讳莫如深。在列举医院的医疗缺陷时，并没有提到病人伤口里的蛆虫。

在2002年9月1日国务院颁布实施《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)之前，是否构成医疗事故的鉴定由当地卫生局下设的医疗事故鉴定委员会进行；《条例》实施后，医学会组织医学专家鉴定医疗事故，所谓医学专家基本都是各大医院的知名医生或学术带头人。在社会上，这种变化被戏称为“老子评价儿子”，变成了“兄弟姐妹相互评价”。期望这样的评估结论客观公正，其实是很难的。据一些新闻媒体报道，《条例》颁布实施前，很多地方的医患纠纷都上了法庭，患者一方的胜率还能维持在80%以上；但《条例》实施后，患者胜率降至20%以下，这是一个很大的反差，发人深省。#p#分页符标题#e#

本案涉及的医学鉴定结论反映出明显偏向医院一方的倾向，表明《条例》实施后，医院利用专业鉴定推卸责任，逃避巨额赔偿，损害患者合法权益的情况并没有得到根本扭转，患者的弱势地位甚至有所恶化。还有一个超出医学鉴定结论范围的问题，后面会提到。总之，医疗鉴定中的不公平现象引起了全社会的不满。如果有关部门甚至立法机关不能给予足够的重视，拿出切实可行的措施，公众不满情绪的积累到一定程度，可能会导致更严重的社会问题。

三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题

(一)过分依赖医疗鉴定结论

本案一审法院承办人也认为鉴定结论有问题，但既然鉴定结论已经作出不构成医疗事故的结论，法院不得不认定医院方对医疗事故不承担赔偿责任。

这反映了一个全国普遍存在的现象，即人民法院在审理医疗纠纷案件时，往往以医疗事故鉴定结论为唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后，才能要求赔偿”。如果鉴定结论认为不构成医疗事故，即使可以从常识或生活常识中推断出医院行为有过错，给患者造成了重大的身心损失，法院往往也不敢做出判决。

事实上，在法律理解上有两个重要的误区：

首先，医疗事故鉴定结论在医疗纠纷诉讼中处于何种证据地位的问题。全国绝大多数人民法院在审理医疗纠纷案件时，都将医疗事故鉴定结论作为唯一的判决依据。事实上，医疗事故鉴定结论已经成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，在很大程度上削弱甚至排除了其他类型证据的证明作用。从证据的角度来看，医疗事故鉴定结论只是法定证据类型的结论之一。从证据分类的意义上来说，鉴定结论一般是间接证据，还需要其他证据的支持，因此在法庭上经过质证后应当予以采纳。实践中，人民法院盲目接受医疗事故鉴定结论，可以说是审判水平低下的表现。

二、医疗事故与一般医疗侵权的关系。许多人民法院在处理任何医疗纠纷案件时都要求医疗事故鉴定结论，这实际上是将医疗事故与一般医疗侵权混淆，将医疗事故等同于一般医疗侵权。从概念上讲，一般医疗侵权的外延远远大于医疗事故的外延。鉴定结论认为，医院的行为不构成医疗事故，并不意味着医院的行为不构成侵权。严格来说，如果人民法院司法公正，即使有不构成医疗事故的医疗事故鉴定结论，医院仍有可能被判承担巨额赔偿责任

事实上，以医疗事故鉴定结论作为审理案件唯一依据的习惯性概念，也在法院系统内受到了批评。最高人民法院副院长李国光曾指出：“是否构成医疗事故，不是确定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查确定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位赔偿责任的依据，应当由法院进行质证”。实际审判中的习惯性操作不利于保护患者作为弱势方的合法权益。就全国而言，有许多精彩而有价值的案例，人民法院否定医疗事故鉴定结论，决定医院承担侵权责任。然而，在医疗侵权领域，建立保护患者合法权益的普遍理念还有很长的路要走。

(二)医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证

最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，鉴定人应当出庭接受当事人的提问。如有特殊原因，还应书面回答当事人的问题。然而，在法院的审判实践中，这一规定的执行情况相当差，尤其是医学鉴定结论最为突出，本案就是如此。事实上，在涉及医疗鉴定结论的医疗纠纷案件中，鉴定人出庭质证的情况极其罕见。因此，其中一名患者不能行使其程序权利，也不能行使其对医疗鉴定程序和鉴定过程的知情权。根据诉讼法的原则和规定，此类鉴定结论不应依法受理。

问题在于，人民法院只是接受了专家在法庭上没有受到质疑，几乎无一例外地不应该依法被接受的专家结论，所以在大多数情况下判决结果不利于患者也就不足为奇了。这种现象背后是什么因素在起作用？法官的个人水平，习惯势力的影响，部门利益的保护还是政府相关部门的干预？

(三)医疗侵权诉讼中举证责任倒置的原则没有得到很好的贯彻

《关于民事诉讼证据的若干规定》已经明确规定医疗侵权诉讼应当实行举证责任倒置原则，实施医疗行为的医院应当承担其医疗行为是否错误以及医疗行为与损害结果是否存在因果关系的举证责任。说白了，患者只需要证明自己在医院接受过治疗，并且在治疗过程中或治疗后发生了损害，而医院必须出示证据证明自己的医疗行为没有过错，并且其医疗行为与患者遭受损害的结果之间不存在因果关系。只有两者同时证明，医院才能免责。说这样严格的举证责任对医院方非常不利是有道理的，医院方要逃避侵权责任应该是非常困难的。但在医疗纠纷的审判实践中，医院方可以通过一块不构成医疗事故的鉴定结论，轻松达到免责的目的。在这样的鉴定结论中，鉴定机构往往直接作出医院行为没有过错，医院行为与损害结果没有因果关系的书面结论，法院会完全接受。这样的鉴定结论其实是错误的，因为鉴定机构只能对其专业范围内的专业问题进行鉴定，过错和因果关系的问题属于法律范畴，应该由法官来判断。鉴定机构没有资格对过错和因果关系作出结论，否则将以鉴定结论代替庭审。人民法院事实上放弃了对举证责任倒置原则的坚持，客观上放弃了自己的司法权和责任。

结论：人民法院审理医疗纠纷实际上存在很多问题，即检察机关对此类民事案件的法律监督遇到困难。随着这种社会矛盾越来越尖锐，针对医疗纠纷判决向检察机关投诉的案件也会越来越多。作为法律监督机关，如何应对是一个不可回避的问题。至少到目前为止，我国的检察机关，由于在民事行政检察工作中的监督权相对较弱，普遍不愿监督、不敢监督法院审理的医疗纠纷案件和类似的社会热点、难点案件。毫无疑问，这与我们党和国家倡导以人为本、创建和谐社会的伟大目标还有相当大的差距。希望我国检察机关对此高度重视，加大对这些领域的侦查和工作力度，真正发挥检察机关的法律监督职能和作用！